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Formulario de historial de paciente nuevo

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Datos del Domicilio

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Informacion personal

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Médico de atención primaria

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Contacto de emergencia

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Historia médica pasada

Indique si ha tenido alguna de las siguientes condiciones

Artritis reumatoide
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Osteoartritis
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osteopenia
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Gota
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Embolia pulmonar
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Desorden autoinmune
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Trastornos intestinales
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Enfermedad degenerativa de las articulaciones
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miositis
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Hipertensión pulmonar
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Estenosis espinal
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Arteritis Temporal
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Esterilidad
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Nefritis lúpica
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Artritis psoriásica
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Espondiloartritis anquilosante
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Osteoporosis
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Soriasis
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Hepatitis C
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La enfermedad de úlcera péptica
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Lupus Eritematoso
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ANA positivo
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vasculitis
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Síndrome de Sjogren
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Hepatitis B
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Enfermedad inflamatoria intestinal
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Otras enfermedades

Hipertensión
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Colesterol alto
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hipotiroidismo
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Otro
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Diabetes
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Cardiopatía
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Historia de los miembros de la familia

¿Tiene algún miembro de la familia con un trastorno autoinmune, gota u osteoartritis? Si es así, enumere:

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Cuestionario de Salud

Complete su cuestionario de salud lo mejor que pueda

General

Fiebre
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Escalofríos
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Pérdida de peso
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Sudores nocturnos
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Hematología

Moretones con facilidad
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Recuento bajo de glóbulos blancos
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plaquetas bajas
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Oftalmológico

Cambio de visión agudo
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Ojos secos
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Antecedentes de ojos rojos intensos y dolorosos
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Genitourinario

Sangre en la orina
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ENT

Zumbido en los oídos
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glándulas inflamadas
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Mareo
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Boca seca
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Dificultad para tragar
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Musculoesquelético

Articulaciones dolorosas
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Debilidad muscular
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Articulaciones inflamadas
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Calambres en las piernas
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Rigidez matutina > 30 min
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Dolores musculares
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Respiratorio

Dificultad para respirar en movimiento
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Dificultad para respirar en reposo
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Tos
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hemoptisis
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Psiquiátrico

Ansiedad
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Depresión
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Dificultad para dormir
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Cardiovascular

Dolor de pecho en reposo
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Dolor torácico con el esfuerzo
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palpitaciones
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Reumatología

Úlceras orales
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Erupción cutanea
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Dolor de cabeza
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Alopecia
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de Raynaud
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Claudicación de la mandíbula
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fotosensibilidad
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coágulos de sangre
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erupción facial
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Abortos
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Gastrointestinal

Dolor abdominal
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Acidez estomacal o reflujo
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Náuseas
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Sangre en las heces
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vómitos
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Diarrea
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entrada inválida

Estilo de vida

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AUTORIZACIÓN DE USO Y DIVULGACIÓN

DÍGANOS SI NOS DA PERMISO PARA:

Deje los resultados de las pruebas o confirmaciones de citas en su contestador automático en CASA
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Deje los resultados de las pruebas o confirmaciones de citas en el correo de voz de su TELÉFONO CELULAR
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Deje los resultados de las pruebas o confirmaciones de citas en su contestador automático en el TRABAJO
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Deje resultados de pruebas o confirmaciones de citas por EMAIL
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Deje los resultados de las pruebas o las confirmaciones de citas con un familiar o amigo
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Envíe por fax copias de los resultados de su prueba a otro médico
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¿Permite que Memorial Rheumatology vea el historial de recetas de una fuente externa, con el fin de continuar con la atención del paciente?
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Self Paid Patients

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Insured Patients

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