Formulario de historial de paciente nuevo

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Datos del Domicilio

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Informacion personal

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Médico de atención primaria

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Contacto de emergencia

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Historia médica pasada

Indique si ha tenido alguna de las siguientes condiciones

Otras enfermedades

Hipertensión

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Colesterol alto

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hipotiroidismo

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Otro

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Diabetes

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Cardiopatía

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Historia de los miembros de la familia

¿Tiene algún miembro de la familia con un trastorno autoinmune, gota u osteoartritis? Si es así, enumere:

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Cuestionario de Salud

Complete su cuestionario de salud lo mejor que pueda

General

Fiebre

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Escalofríos

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Pérdida de peso

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Sudores nocturnos

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Hematología

Moretones con facilidad

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Recuento bajo de glóbulos blancos

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plaquetas bajas

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Oftalmológico

Cambio de visión agudo

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Ojos secos

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Antecedentes de ojos rojos intensos y dolorosos

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Genitourinario

Sangre en la orina

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ENT

Zumbido en los oídos

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glándulas inflamadas

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Mareo

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Boca seca

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Dificultad para tragar

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Musculoesquelético

Articulaciones dolorosas

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Debilidad muscular

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Articulaciones inflamadas

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Calambres en las piernas

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Rigidez matutina > 30 min

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Dolores musculares

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Respiratorio

Dificultad para respirar en movimiento

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Dificultad para respirar en reposo

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Tos

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hemoptisis

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Psiquiátrico

Ansiedad

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Depresión

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Dificultad para dormir

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Cardiovascular

Dolor de pecho en reposo

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Dolor torácico con el esfuerzo

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palpitaciones

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Reumatología

Úlceras orales

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Erupción cutanea

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Dolor de cabeza

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Alopecia

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de Raynaud

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Claudicación de la mandíbula

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fotosensibilidad

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coágulos de sangre

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erupción facial

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Abortos

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Gastrointestinal

Dolor abdominal

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Acidez estomacal o reflujo

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Náuseas

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Sangre en las heces

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vómitos

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Diarrea

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Estilo de vida

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